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介護保険各種様式ダウンロード
要介護（要支援）認定に関係する様式
- 要介護（支援）認定申請書 [Wordファイル／64KB]
- 要介護（支援）認定申請書（記入例） [Wordファイル／69KB]
- 要介護（支援）申請取下申出書 [Wordファイル／33KB]
- 認定調査票・特記事項様式 [Wordファイル／49KB]
介護保険資格に関係する様式
- 介護保険被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／39KB]
- 介護保険資格喪失届 [Wordファイル／30KB]
- 介護保険施設入退所連絡票 [Wordファイル／42KB]
- 介護保険適用除外施設 入退所連絡票 [Wordファイル／42KB]
- 住所地特例（適用・変更・終了）届 [Wordファイル／43KB]
サービスの利用に関係する様式
- 認定情報提供依頼書 [Wordファイル／45KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／46KB]
- 小規模多機能型居宅介護サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／46KB]
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [Wordファイル／80KB]
- 介護給付費過誤申立書 [Excelファイル／54KB]
- 住宅改修事前申請書 [Wordファイル／31KB]
- 居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 [Wordファイル／50KB]
- 住宅改修が必要な理由書 [Wordファイル／52KB]
- 住宅改修承諾書 [Wordファイル／27KB]
- 住宅改修委任状 [Wordファイル／26KB]
- 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 [Wordファイル／51KB]
- 福祉用具委任状 [Wordファイル／26KB]
- 福祉用具貸与事前申請書 [Wordファイル／34KB]
- 要支援1・2または要介護1の者の福祉用具貸与に係る事前協議書（1） [Wordファイル／49KB]
- 要支援1・2または要介護1の者の福祉用具貸与に係る事前協議書（2） [Wordファイル／43KB]
サービスの利用料に関係する様式
- 介護保険負担限度額認定申請書（令和6年度用） [Wordファイル／28KB]
- （記入例）介護保険負担限度額認定申請書（令和6年度用） [PDFファイル／249KB]
- 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [Wordファイル／66KB]
- 介護サービス利用料減免申請書 [Wordファイル／34KB]
- 介護サービス利用料減免分支給申請書 [Wordファイル／37KB]
- 高額介護（介護予防）サービス費振込指定口座変更登録申請書 [Wordファイル／41KB]
- 介護保険料減免・集める猶予申請書 [Wordファイル／38KB]
その他の様式
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Tel：0837-22-2111（代表）
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