介護予防支援事業者指定関係様式

申請書等様式

【添付書類・チェックリスト】

指定（更新）申請書類を提出するときは、「添付書類・チェックリスト」も一緒に提出してください。

添付書類・チェックリスト（介護予防支援） [Excelファイル／26KB]

【指定（更新）申請書】

指定申請書（介護予防支援） [Excelファイル／30KB]

指定更新申請書（介護予防支援） [Excelファイル／31KB]

【変更届出書】

指定事項（人員・設備・運営関係）に変更が生じた場合には、変更した内容について届出を行う必要があります。

変更届出書（介護予防支援） [Excelファイル／24KB]

【付表】

​指定（更新）申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。

付表（介護予防支援） [Excelファイル／18KB]

【加算届】

介護報酬の算定には、算定に係る体制等の届出を行う必要があります。​​

加算届及び体制等状況一覧表（介護予防支援） [Excelファイル／48KB]

【指定（更新）申請、変更届等に係る添付書類様式】

届出の種類に応じて、必要な書類を提出してください。

標準様式（介護予防支援） [その他のファイル／136KB]

・標準様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・標準様式３　平面図

・標準様式５　利用者からの苦情を処理するために構ずる措置の概要

・標準様式６　誓約書

・標準様式７　介護支援専門員の氏名及びその登録番号

【廃止・休止届出書】

廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]

【再開届出書】

再開届出書 [Excelファイル／21KB]