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地域密着型サービス事業者指定関係様式

<外部リンク> 印刷用ページを表示する 掲載日:2022年3月25日更新

 地域密着型サービスの指定申請等の様式です。
 指定申請等の手続きは次の手引きを参考にしてください。

  指定地域密着型(介護予防)サービス事業所指定等の手引き [PDFファイル/216KB]

新規指定申請様式

 指定申請の際は、指定申請書、指定に係る記載事項(付表)に必要な書類を添付の上、期日までにご提出ください。
 添付書類については一覧をよく確認のうえ、漏れのないようにしてください。

 1 指定申請書(共通様式)

 2 付表及び添付書類一覧

 3 添付書類(参考様式)

 4 介護給付費算定様式

 

変更・廃止・休止・再開届様式

 指定の内容に変更があった場合や指定の廃止・休止・再開をされる場合は、変更届や廃止・休止届、再開届の提出が必要です。

 変更届の提出の際は、変更届、変更にかかる添付書類を提出してください。添付書類の様式は指定申請の様式をご利用ください。なお、変更の内容を確認するために、別に書類の提出をお願いする場合があります。

指定更新申請様式

 事業の指定有効期間を更新する場合は、指定更新申請書を提出してください。


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