地域密着型サービス事業者指定関係様式

指定の申請や変更の届出等の様式については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令により、令和６年４月１日から厚生労働大臣が定める様式により行うものとされたため、様式を下記のとおり変更します。

指定申請等の手続きは次の手引きを参考にしてください。

指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定者の手引き [PDFファイル／420KB]

申請書等様式

【添付書類・チェックリスト】

指定を受けるサービスごとに、必要な提出書類が異なります。指定（更新）申請書類を提出するときは、指定を受けるサービスの「添付書類・チェックリスト」も一緒に提出してください。

添付書類・チェックリスト（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／155KB]

【指定（更新）申請書】

指定申請書（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／30KB]

指定更新申請書（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／31KB]

【変更届出書】

指定事項（人員・設備・運営関係）に変更が生じた場合には、変更した内容について届出を行う必要があります。

変更届出書（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／24KB]

【付表】

​指定（更新）申請や変更の届出をするときは、付表も必ず添付してください。指定を受けるサービスごとに、提出する付表は異なります。該当するサービスに応じて、必要な書類を提出してください。​

付表（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／244KB]

【加算届】

介護報酬の算定には、算定に係る体制等の届出を行う必要があります。​​

加算届、体制等状況一覧表及び別紙様式（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／595KB]

【指定（更新）申請、変更届等に係る添付書類様式】

指定を受けるサービスや届出の種類に応じて、必要な書類を提出してください。

標準様式（地域密着型（介護予防）サービス） [その他のファイル／2.02MB]

・標準様式１　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・標準様式２　管理者の経歴

・標準様式３　平面図

・標準様式４　設備・備品等一覧表

・標準様式５　利用者からの苦情を処理するために構ずる措置の概要

・標準様式６　誓約書

・標準様式７　介護支援専門員の氏名及びその登録番号

【廃止・休止届出書】

廃止・休止届出書（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／24KB]

【再開届出書】

再開届出書（地域密着型（介護予防）サービス） [Excelファイル／21KB]