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介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等ダウンロード

<外部リンク> 印刷用ページを表示する 掲載日:2021年4月1日更新

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者に関する指定申請書と関係書類を掲載しています。
指定申請等の手続きは次の手引きを参考にしてください。

 介護予防・日常生活支援総合事業指定第一号事業者指定等の手引き [PDFファイル/170KB]

新規申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請を行う場合は、次の書類を提出してください。
指定にかかる書類は正副2部作成し、正本1部を提出してください。副本は事業所で保管してください。

  1. 長門市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書(別記様式第1号)
  2. 事業所の指定にかかる記載事項(訪問型サービスは付表1、通所型サービスは付表2)
  3. 添付書類一覧
  4. 添付書類 参考様式
  5. 介護予防・日常生活支援総合事業算定にかかる体制等に関する届出書

【様式】

 1 指定申請書(共通様式)

 2 ~ 4 添付書類関係

 (参考様式)

 5 事業費算定様式

 

変更届

 指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書(別記様式第2号)を提出してください。

再開届

 休止した事業を再開する場合は、再開届出書(別記様式第3号)を提出してください。

廃止・休止届

 事業を廃止又は休止する場合は、廃止・休止届出書(別記様式第4号)を提出してください。

指定更新

 事業の指定有効期間を更新する場合は、指定更新申請書(別記様式第5号)を提出してください。


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