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障害者支援班 各種様式ダウンロード
障害者手帳に関する様式
● 身体障害者手帳関係（申請書）
- 身体障害者手帳 新規申請書 [PDFファイル／17KB]
- 返還署 [PDFファイル／86KB]
- 亡失毀損申請書 [PDFファイル／43KB]
- 再交付申請書 [PDFファイル／19KB]
- 居住地変更申請書 [PDFファイル／48KB]
- 居住地・氏名変更届 [PDFファイル／33KB]
身体障害者手帳 医師意見書様式（病態別）
- じん臓機能障害用 [PDFファイル／171KB]
- ぼうこう又は直腸の機能障害用 [PDFファイル／198KB]
- 呼吸器機能障害用 [PDFファイル／181KB]
- 口唇・口蓋裂後遺症等によるそしゃく機能障害用 [PDFファイル／241KB]
- 肢体不自由用 [PDFファイル／404KB]
- 視覚障害用【H30.7改正】 [PDFファイル／177KB]
- 小腸機能障害用 [PDFファイル／245KB]
- 心臓機能障害（１８歳以上）用 [PDFファイル／190KB]
- 心臓機能障害（１８歳未満）用 [PDFファイル／163KB]
- 聴覚・平衡・音声・言語又はそしゃく機能障害用 [PDFファイル／230KB]
- 脳原性運動機能障害用 [PDFファイル／146KB]
- 肝臓機能障害用 [PDFファイル／208KB]
- ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（１３歳以上）用 [PDFファイル／190KB]
- ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害（１３歳未満）用 [PDFファイル／196KB]
● 精神障害者保健福祉手帳（申請書）
- 精神障害者保健福祉手帳交付申請書（301001改正） [Wordファイル／52KB]
- 記載事項変更届・再交付申請書 [Wordファイル／38KB]
- 障害年金（又は特別障害給付金）について年金事務所等に照会同意書 [PDFファイル／70KB]
- 返還届 [Wordファイル／43KB]
精神障害者保健福祉手帳 医師診断書様式（申請方法別）
● 療育手帳（申請書）
- 交付申請書 [PDFファイル／110KB]
- 再交付申請書 [PDFファイル／56KB]
- 住所・保護者変更 (記載内容変更届) [PDFファイル／82KB]
- 返還届 [PDFファイル／76KB]
- 更新 (確認申請書) [PDFファイル／101KB]
障害福祉サービスに関係する様式
- 介護給付費 訓練等給付費等支給申請書 [PDFファイル／266KB]
- 児童通所給付費等申請書 [PDFファイル／219KB]
- 世帯状況・収入申告書 [PDFファイル／175KB]
- 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書 [PDFファイル／76KB]
- 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書 [PDFファイル／83KB]
- 共同生活援助家賃証明 [PDFファイル／77KB]
- 共同実践（課題整理等総括表） [PDFファイル／114KB]
- 過誤申立書 [PDFファイル／66KB]
自立支援（精神通院）医療に関係する様式
- 自立支援精神通院申請書（両面印刷） [PDFファイル／140KB]
- 自立支援医療受給者証等記載事項変更届 [PDFファイル／68KB]
- 自立支援医療受給者証（精神通院）再交付 [PDFファイル／66KB]
- 自立支援医療にかかる収入状況申告書 [PDFファイル／93KB]
- 同意書（支給認定期間の短縮申請用） [PDFファイル／68KB]
診断書様式
その他の様式
●日常生活用具
●補装具
●長門市福祉タクシー利用券交付申請書
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Tel：0837-22-2111（代表）
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