次に記載のある申請書はすべて必要です。それぞれ記載例を参考にされ必要事項を記入してください。
ただし、医療機関を受診していない場合には「傷病手当金支給申請書(被保険者記入用)」の事業主記入欄に事業主の証明を受けていただくことで、「傷病手当金支給申請書(医療機関記入用)」の提出は省略することができます。
申請書様式
・傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) [PDFファイル/145KB]
・傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) [PDFファイル/143KB]
・傷病手当金支給申請書(事業主記入用) [PDFファイル/150KB]
・傷病手当金支給申請書(医療機関記入用) [PDFファイル/143KB]
申請書記載例
・【記載例】傷病手当金支給申請書(世帯主記入用) [PDFファイル/175KB]
・【記載例】傷病手当金支給申請書(被保険者記入用) [PDFファイル/157KB]
下記の山口県後期高齢者医療広域連合のホームページを参照してください。
山口県後期高齢者医療広域連合のHP<外部リンク>