国民健康保険脳ドック申込手続き

長門市国民健康保険脳ドックの受診を希望される方は下記フォームから必要事項を入力してください。

■対象者
　30歳以上の長門市国保加入者（年度末年齢）
　
■受診期間
　6月～12月　詳細は送付する利用券でご確認ください
　
■自己負担額
　約3，000円（実施医療機関により変わります）

■検査項目
　MRI検査、MRA検査（受診できない場合もあるので、申込時に医療機関にてご確認ください）

■定員　
　50人（定員に達し次第受付終了）
　　
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： 世帯主の住所 （必須）

Ｑ2 ： 世帯主の氏名 （必須）

Ｑ3 ： 世帯主の連絡先（電話番号） （必須）

Ｑ4 ： 被保険者証の記号・番号 （必須）

Ｑ5 ： 受診を希望する被保険者の氏名 （必須）

Ｑ6 ： 受診を希望する被保険者の生年月日 （必須）

Ｑ7 ： 希望する医療機関 （必須）

Ｑ8 ： 受診を希望する月 （必須）