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地域密着型サービス事業者指定関係様式

<外部リンク> 印刷用ページを表示する 掲載日:2017年3月23日更新

 地域密着型サービスの指定や、変更の際の様式です。

指定申請様式

 指定申請時に必要な様式集です。

 指定申請の際は、指定申請書、指定に係る記載事項(付表)に必要な書類を添付の上、期日までにご提出ください。
 添付書類については一覧をよく確認のうえ、漏れのないようにしてください。

サービス区分様式定期巡回・随時訪問介護看護夜間対応型訪問介護地域密着型通所介護

認知症対応型通所介護(介護予防)

小規模多機能型居宅介護(介護予防)

認知症対応型共同生活介護(介護予防)

地域密着型特定施設地域密着型介護老人福祉施設複合型サービス
 
指定申請書申請書および付表 [Excelファイル/165KB]第1号様式
指定に係る記載事項付表7-1付表1-1付表9-1、9-1(別紙)付表2-1(単独・併設)
付表2-2(共用)
付表3-1付表4付表5付表6付表8
事業所所在地以外で一部実施する場合の記載事項付表7-2付表1-2 付表2-3付表3-2    
添付書類一覧添付一覧 [Excelファイル/73KB]別添7別添1別添9別添2別添3別添4別添5別添6別添8
勤務形態一覧表
【参考様式1】
参考様式 [Excelファイル/193KB]

代表者の経歴
【参考様式2-1】

      
管理者の経歴
【参考様式2-2】
計画作成担当者の経歴
【参考様式2-3】
      
平面図
【参考様式3】
居室面積等一覧表
【参考様式4】
       
備品・設備一覧表
【参考様式5】
随時訪問サービス委託先【参考様式6】        
苦情処理の概要
【参考様式7】
サービス提供実施単位一覧表
【参考様式8】
       
介護給付費算定体制一覧表
誓約書(予防含む)役員の氏名等【参考様式9-2】      
誓約書(介護のみ)役員の氏名等【参考様式9-1】   
介護支援専門員一覧【参考様式10】    
運営推進会議【参考様式11】  
介護給付費算定に係る体制状況一覧

体制状況一覧および各添付書類 [Excelファイル/214KB]

※平成29年度処遇改善対応済み

 

変更・廃止・休止・再開届様式

 指定の内容に変更があった場合や指定の廃止・休止・再開をされる場合は、変更届や廃止・休止・再開の届出が必要です。

 変更届の提出の際は、変更届、変更にかかる添付書類を提出してください。添付書類の様式は指定申請の様式をご利用ください。なお、変更の内容を確認するために、別に書類の提出をお願いする場合があります。

 

<変更届が必要な事項> 介護保険法施行規則より

         事業種別

 

 

変更事項

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

夜間対応型訪問介護

地域密着型通所介護

認知症対応型通所介護(介護予防)

小規模多機能型居宅介護(介護予防)

認知症対応型共同生活介護(介護予防)

地域密着型 特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設

複合型サービス

事業所(施設)の名称及び所在地

申請者(開設者)の名称

主たる事務所の所在地

代表者の氏名、住所及び職名

定款、寄附行為等及びその登記事項証明書

建物の構造概要、専用区画等

事業所(施設)の管理者の氏名及び住所

運営規程

協力医療機関・協力歯科医療機関

 

 

 

 

10

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携・支援体制

 

 

 

 

  

11

地域密着型(介護予防)サービス費の請求に関する事項

12

役員の氏名及び住所

13

介護支援専門員の氏名及びその登録番号

 

 

 

 

14

連携する訪問介護事業所の名称及び所在地

 

 

     

 

15

本体施設との移動経路等

 

 

 

    

 

16

併設施設等の状況等

 

 

 

    

 

17

事業所の種別(病院・診療所・その他)の変更

 

 

 

     


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