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介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等ダウンロード

<外部リンク> 印刷用ページを表示する 掲載日:2017年3月23日更新

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書等ダウンロード

介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者に関する指定申請書と関係書類を掲載しています。

新規申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請を行う場合は、次の書類を提出してください。
指定にかかる書類は正副2部作成し、正本1部を提出してください。副本は事業所で保管してください。

  1. 長門市介護予防・日常生活支援総合事業第一号事業者指定申請書(第1号様式)
  2. 事業所の指定にかかる記載事項(訪問型サービスは付表1、通所型サービスは付表2)
  3. 添付書類一覧
  4. 添付書類 参考様式
  5. 介護予防・日常生活支援総合事業算定にかかる体制等に関する届出書

 

【様式】

 1 指定申請書(共通様式)

 2 ~ 4 添付書類関係

 5 事業費算定様式

 別紙19の届出書及び別紙1-4を提出してください。また、備考1-4を参照され、添付書類が必要な場合は提出してください。
 なお、加算を算定される場合は、要件を満たすことが確認できる書類の提出が必要ですが、すでに指定介護事業所として算定済みの加算の場合は、次のいずれかで可です。

  1 当該加算算定時に提出した書類の写し

  2 毎年要件を確認することとなっている加算の場合は、直近に算定要件を確認した書類の写し

 

変更申請

 指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書(様式第3号)を提出してください。

廃止・休止・再開申請

 事業の廃止や休止、再開に関する場合は、廃止・休止・再開届出書(様式第4号)を提出してください。

 

参考資料(ひな形) ~準備中~

 介護予防・日常生活支援総合事業に関する参考資料として、運営規程、契約書、重要事項説明書のひな形を掲載します。